Генеральному директору

ООО «ФУНКЦИОНИКА»

Рем С.В

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, {ФамилияИмяОтчество},

(Ф.И.О Пациента или законного представителя)

проживающий по адресу: , {Адрес},

прошу вести со мной переписку, направлять мне и получать от меня сообщения; отправлять мне результаты моих медицинских исследований, проводимых в ООО "ФУНКЦИОНИКА" следующим способом:

по электронной почте на адрес: _________________________________

по номеру телефона: ______________________________ посредством смс, ммс и мессенджеров, которые привязаны к данному номеру телефона.

Мне разъяснено и понятно, что ООО «ФУНКЦИОНИКА» не несет ответственность за несанкционированный доступ третьих лиц к моему почтовому ящику, мессенджерам, а равно и за доступ к моим персональным данным/ (персональным данным представляемого мной лица), сведениям, составляющим врачебную тайну, и утечку информации вследствие такого несанкционированного доступа.

«____» __________ 20 ___ г.

___________ / {ФамилияИмяОтчество}

(Подпись)

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся, {ФамилияИмяОтчество},

{ДатаРождения}, паспорт: {СерияНомерПаспорта}, {Выдан}, {ДатаВыдачи}:

в соответствии с требованием статьи 9 федерального закона Nº152-Ф3 от 27.07.06 г. «О персональных данных» (с изм. и доп., вступившими в силу с 01.09.2015 г.), подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Функционика» (ИНН 7813685755), расположенного по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, вн.тер.г. муниципальный округ Аптекарский остров, пр. Большой П.С., д. 79, литера А, помещение 4-н, (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну; контактный телефон, электронный адрес, в целях поддержания связи; осуществления обращений по указанным номерам; отправки СМС-сообщений на указанный мобильный телефон; отправки электронных писем на указанный электронный адрес, в том числе для информирования о поступлении новых товаров и услуг, оповещения о проводимых акциях, мероприятиях, скидках, их результатов, для осуществления заочных опросов, с целью изучения мнения о товарах и услугах.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я, предоставляю право медицинским работникам, передавать персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах обследования и лечения пациента, а так же третьим лицам для проведения врачебной комиссии, консилиума врачей и контроля качества оказанных услуг.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных с использованием машинных носителей или по каналу связи, с соблюдением мер обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать лет для стационара, пять лет - для поликлиники.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной {ТекущаяДата}, и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом, с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

{МобТелефон} и {Адрес}

Подпись субъекта персональных данных (ПАЦИЕНТ/ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ): _________